20815 Система здравоохранения проблемы реформирования и финансирования
Система здравоохранения: проблемы реформирования и финансирования 1. Системный и процессуальный подход к реформированию здравоохра-нения 1.1. Теоретические и практические аспекты реорганизации отрасли 1.2. Совершенствование финансирования здравоохранения 1.2.1. Отечественные проблемы 1.2.2. Зарубежный опыт финансирования здравоохранения 2. Комплексный подход к реформированию здравоохранения 3. Особенности процесса реформирования здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания Примечания
1. Системный и процессуальный подход к реформированию здравоохранения
1.1. Теоретические и практические аспекты реорганизации отрасли
Анализ нормативно-правовых документов [1] и литературы по проблемам состояния отечественной системы здравоохранения [2] показывает, что и в юридических, и в аналитических, и специальных источниках исследуемая проблема рассматривается, в основном, сквозь призму системного и процессуального подхода. Сторонники обеих точек зрения исходными, своего рода фундаментальными положениями реформирования здравоохранения считают: конституционные основы государственного здра¬воохранения; принципы системы здравоохранения; основы государственной политики здравоохране¬ния. Как известно, конституционные основы государственного здра-воохране-ния определяют, что система здравоохранения является единой фе-деративной и состоит из равноправных субъектов — региональных систем здравоохранения, означающей государственную целостность и разграничение предметов ведения и полномочий. В ней признается и гарантируется роль местных ор¬ганов и учреждений здравоохранения. Правовой характер системы здравоохранения связан с верховенством Конституции РФ и феде¬ральных законов, а также с признанием общепри-знанных принципов и норм международного права и международных договоров составной частью нормативной правовой базой здравоохра-нения. Социальный характер системы здравоохранения связан с обеспечением социальных гарантий в ох¬ране здоровья людей, государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвали¬дов и пожилых граждан. Экономический характер связан с ролью здра¬воохранения в общественном воспроизводстве как с точки зрения воздействия на главную производи¬тельную силу, так и с точки зрения его ресурсного обеспечения. Гуманистический характер системы здравоохра¬нения означает, что пациент и его права являются высшей ценностью системы здравоохранения. Признание, соблюдение и защита прав пациента — обязанность системы здравоохранения. В регулировании системы здравоохранения за¬ложен принцип разделения функций на законода¬тельную, исполнительную и судебную. Отечественное здравоохранение строится на следующих принципах: государственный характер здравоохранения; обеспечение и защита прав пациента; укрепление здоровья населения и профилактика заболеваний; оказание общедоступной, бесплатной и квалифи¬цированной медицинской помощи; планирование и прогнозирование; научная обоснованность и до-казательность; участие общественности, партнер¬ство; международная интеграция. Политику здравоохранения Российской Феде¬рации можно определить как совокупность реше¬ний или обязательств государства по проведению органами власти согласованного курса действий в системе оказания медицинской помощи, направ¬ленных на достижение поставленных задач и целей по улучшению здоровья населения. Главными политическими условиями для реа¬лизации государственной политики здравоохране¬ния считаются: внесение в Конституцию РФ положе-ния об охране здоровья человека как одного из главных приоритетов в дея-тельности Президен¬та и Правительства России, принятие Президентом РФ 4-летней программы развития государственной системы здравоохранения в РФ и проведение еже¬годного отчета о ее выполнении в обращении к на¬ции, признание системы здравоохранения отраслью жизнеобеспечения, составляющей системы мер обеспечения национальной безопасности государ¬ства, придание министру здравоохранения РФ ста¬туса заместителя председателя Правительства РФ. Государственная политика исходит из основных характеристик системы здравоохранения. Главными ее организационными условиями являются идео¬логия и политика здравоохранения, закрепленные в нормативно-правовых нормах, организационно-ресурсное развитие и научное обеспечение. В государственной политике здравоохранения приоритетами являются здоровье женщин и детей; здоровье работающих; здоровье пожилых людей; стресс; ВИЧ-инфекция, туберку¬лез и венерические заболевания; болезни сердеч¬но-сосудистой системы; онкологические заболева¬ния; травмы, несчастные случаи и отравления; нар¬комания, алкоголизм и курение. Основная цель государственной политики здравоохране¬ния - это повышение эффективности и со¬вершенствование системы оказания медицинской помощи для достижения и реализации максималь¬но возможного потенциала здоровья каждым чело¬веком. Достаточными в этом отношении принято счи¬тать достижение стандартов здорового питания, устранение чрезмерных проявлений психоэмоциональной напряженности, размеры расходов на здравоохранение в пределах 8—10% ВВП, их рас¬пределение между больничной и внебольничной помощью примерно как 60 к 40 (возможно 55 к 45) и активное сотрудничество больших групп населе¬ния с популяционными программами укрепления здоровья и профилактики заболеваний, расходую¬щими до 6% средств бюджета здравоохранения. Задачами государственной политики здравоохране¬ния являются: сохранение и развитие единой системы здравоохранения; развитие первичной медико-са¬нитарной помощи; повышение структурной эффек-тивности здравоохранения; обеспечение качества медико-санитарной помощи; оптимизация финан¬сирования служб здравоохранения; развитие страте¬гического, нормативного планирования; развитие кадровых ресурсов для системы здравоохранения и внедрение новых технологий. Сторонники процессуального подхода (И.Н. Денисов, Н.А. Жидяева, Т.М. Максимова, В.М. Шипова, Е.П. Какорина, В.З. Кучеренко, Ю.В. Михайлова, О.П. Щепин; авторы Концепции охраны здоровья населения РФ и др.) считают очевидным, что проблемы обновления отрасли невозможно решить на основе одной научной дисциплины. Успешные реформы возможны, по их мнению, только при использовании со¬временных методов стратегического менеджмента, маркетинга и т.п. Самым «современным» на сегодняшний день документом [3] является Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренная Распоряжением Правительства Российской Федерации. Ее целью является стабилизация показателей здоровья населения Российской Федерации путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье. Формулируя основные задач в области охраны здоровья, данная Кон-цепция как бы определяет следующие стратегические направления развития отрасли: улучшение качества и обеспечение доступности медицинской по-мощи; реализацию федеральных и территориальных целевых программ, на-правленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека. Система здравоохранения характеризуется единством организационно-правового, хозяйст¬венно-экономического, информационного, науч¬но-техноло-гического и образовательного про-странства. Поэтому, на наш взгляд, стратегические задачи развития отрасли должны формулироваться исходя из указанных направлений. Сформулированные же в одном из последних концептуальном, доста-точно глобальном документе, подготовленным В.К. Овчаровым, В.Б. Филатовым, В.С. Нечаевым и др. [4], стратегические направления развития здравоохране¬ния сводятся лишь к межсекторальным действиям в здравоохранении; совместной деятельности партнеров в оказании медицинской помощи; обеспечению инвес- тиций в здравоохранение; развитию первичной медико-санитарной помощи. Под межсекторальными действиями в здравоохранении авторы подразумевают проработку общегосударственных политических, методических и организационно-технологических условий сотрудничества всех ведомств и организа¬ций и их участие в оказании медицинской помощи, которая предполагает конкретный вклад каждого из секто¬ров в виде программ на каждом из уровней здраво¬охранения. Для обеспечения межсекто¬ральных действий предлагается создать надежное информаци-онное обеспечение, позволяющее обосновать вы¬бор приоритетов и их значимость в оказании ме¬дицинской помощи. Совместная деятельность партнеров в оказании медицинской помощи в рассматриваемом документе подразумевает, что принятые на государствен¬ном уровне общие цели и стратегии здравоохране¬ния предполагают сильную систему координации, экспертно-аналитическую проработку отдельных проблем общественного здоровья и обоснование программ здравоохранения, гибкость регулирую¬щей роли государства и научное обеспечение раз¬вития здравоохранения в стране. Партнерство в ох-ране здоровья подкрепляется административными и договорными отношениями, экономическими и политическими обязательствами, дипломатично¬стью и личными контактами, взаимной заинтере¬сованностью и научной поддержкой единства ме¬тодического обеспечения медико-экономических стандартов, протоколов организационно-техноло¬гическо-го характера и гибкостью их применения. Инвестиции в здравоохранение, считают авторы документа, должны быть ориентированы на конечный резуль¬тат. Необходимо развивать методы “сквозного“ фи¬нансирования профилактики и лечения опреде-ленных групп больных социально-значимыми за¬болеваниями. Программы здравоохранения должны ориентироваться на снижение конкретных потерь в связи с отдельными заболеваниями и при¬чинами смерти, строиться на принципах социаль¬но-гигиенического мониторинга здоровья и со-трудничества с группами населения. Это позволяет с минимальными затратами снизить (до 35-40%) смертность от основных причин. Для оказания первичной медико-санитарной помощи упорядоченность работы на сложном уровне первых контактов с самостоятельно обратившимися или с прикрепленными жителями дает значитель¬ные возможности в сокращении общего объема ра¬боты, особенно дорогостоящих приемов и обследова¬ний у специалистов, в сокращении госпитализации больных. Последовательная проработка содержа¬ния и организационных технологий работы хорошо подготовленного врача на этом уровне позволяет существенно улучшить отношение населения к системе здравоохранения, оптимизировать соотно¬шение больничной и внебольничной помощи; ле¬чебной, профилактической и медико-социальной помощи; врачебной и медико-сестринской помо¬щи; создание экономической заинтересованности в работе с пациентами и обеспечение личной от-ветственности врача за достаточную и действительно равную доступность медицинской помощи для каждого из его пациентов. Указанный коллектив авторов, желая, на наш взгляд, внести новизну и оригинальность в постановку стратегических задач развития здравоохранения, как бы растворяет и перемешивает свои предложения с уже устоявшимися взглядами на то, какими путями должно идти здравоохранение в современных условиях. Разработка теоретических основ и на¬учно-практических рекомендаций по управлению процессом реформирования здравоохранения в современных условиях также идет и по пути системного подхода. Ряд авторов [5], рассматривая здравоохранение как открытую систему, деятельность которой зависит не столько от внут¬ренних факторов, сколько от внешнего окружения, считают, что в этих условиях необходимо отчетливо видеть связь между социально-экономическими процес¬сами в обществе и системой охраны здоровья на¬селения. Данная точка зрения базируется на необходимости изучение реформирования здравоохранения как процесса, под¬чиненного общим законам развития систем и в то же время обладающего определенными особенно¬стями, связанными со спецификой здравоохране¬ния. Согласно интегрированному мнению приверженцев системного подхода к реформированию здравоохранения, основными путями развития отрасли, можно считать: изменение роли государственных органов власти; коррекция функций государственного регулирования; реформирование региональных органов управления здравоохранени-ем; сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохранения; развитие обязательного медицинского страхова¬ния; развитие системы управления здравоохранением; внедрение экономических методов управления; повышение структурной эффективности системы здравоохранения; преодоление дублирования оказания медицинской помощи; развитие служб здравоохранения; развитие кадровых ресурсов здравоохранения; развитие информационных систем и мониторинга; научное обеспечение и развитие организации и управления здравоохранением; развитие сотрудничества; оптимизация региональной политики здравоохранения; правовое регулирование системы здравоохранения. Изменение роли государственных органов власти должно быть связано с процессами децентрализации, которые, по сути, только начинают приобретать организаци¬онно-правовой, управляемый характер в системе здравоохранения. Функции государственного регулирования, т.е. правовое, организационное и экономическое воз¬действие государства на систему здравоохранения, выполняют сегодня все ветви государственной вла¬сти: законодательная, исполнительная, судебная. Необходима постоянная координация этих ветвей власти для более эффективного регулирования системы здравоохранения. В силу специфики регу¬лируемых отношений в системе здравоохранения, при широком использовании экономических мето¬дов управления, существенную роль играют, и будут играть административные методы. Министерство здравоохранения РФ является центральным орга¬ном исполнительной федеральной власти, осущест-вляющим государственное регулирование, управ¬ление и межотраслевую координацию по вопросам оказания медицинской помощи населению. Региональные органы управления здравоохранени¬ем реализуют государственную региональную по¬литику здравоохранения [6]; осуществляют контроль деятельности всех секторов региональной системы здравоохранения; проводят региональную кадро¬вую политику, обеспечение экономического управ¬ления и стимулирования региональной системы здравоохранения, социальной справедливости и законности в вопросах доступа к системе оказания медицинской помощи, ее использовании и работы в рамках единой государственной системы здраво¬охранения; поддерживают роль здоровья в рамках общего процесса развития региона; осуществляют достаточное, справедливое и устойчивое финанси¬рование существующей системы здравоохранения, рациональное применение научных знаний и тех¬нологий в процессе развития здравоохранения ре-гиона. Сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохране-ния. Речь идет о сохранении государственного характера системы здравоохране¬ния, доступности и бесплатности медицинской по¬мощи населению. Сохранение этих принципов подразумевает диалектическое развитие их содер¬жания. Государственный характер означает, прежде все¬го, ведущую роль государства как собственника, ра¬ботодателя и регулятора системы здравоохранения.
1. См. Закон РСФСР «О Здравоохранении» от 29 июля 1971 года; Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхова¬ния» № 165 от 16.09.99; Указы Президента Российской Федерации № 1137 от 26.09.1992 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации и № 5487-1 от 2207.1993 «Основы законодательства российской федерации об охране здоровья граждан»; Постановление Правительства Российской Федерации № 1387 от 5.11.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; Распоряжение Правительства Российской Федерации № 1202-р от 31.08.2000 «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года; Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации № 374 от 17.12.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; № 181 от 4.06.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта «система стандартизации в здравоохранении»; № 73 от 5.03.2002 «О создании единой системы информатизации в здравоохранении» № 210 от 3.07.2002 «О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» и др. 2. См. Методические подходы к разработке стратегических и теку¬щих планов здравоохранения в Российской Федерации. М.: ЦНИИОИЗ, 2000г. –136 с.; Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы рефор¬мирования здравоохранения. - М.: Гэотар Медицина, 2001. - 224 с.; Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые ито¬ги и перспективы//Экономика здравоохранения. -1997. - № 1. С. 5-7; Дмитриева Т.Б. Основные задачи реформирования здравоох¬ранения в Российской Федерации //Материалы Всероссийс¬кого совещания исполнительных директоров фондов ОМС. М. 1998. – С. 65-70; Жидяева Н.А. Научное обоснование использования совре-менных технологий для совершенствования лечебно-диагно¬стического процесса в поликлинике: Дисс. ... канд. мед. наук. - М.,1998; Корчагин В.П., Найговзина Н.Б., Приоритеты реформы здра¬воохранения//Экономика здравоохранения. -1999. - № 2-3/36. – С. 15-18; Кучеренко В.З. Тенденции развития больничной помощи населения в условиях реформы здравоохранения//Сб. Разви¬тие стационарной медицинской помощи в период реформ здравоохранения в России. - М., 1996. – С. 142-144; Щепин О.П. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003, № 3. - С. 3-14 и др. 3. Анализ правовой базы развития здравоохранения показывает, что, к сожалению, в Российской Федерации нет современной Государственной программы развития отрасли, нет и соответствующего современному положению с охраной здоровья указа действующего Президента РФ. 4. См. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003, № 3. - С. 3-14. 5. См. Здравоохранение России. XX век. Под редакцией Шевченко Ю.Л., Покровского В.И., Щепина О.П. - М.: Гэотар-Мед., 2001. - 318 с.; Казначеев В.П., Поляков Я.В., Акулов А.И., Мингазов И.Ф. Проблемы сфинкса XXI века (выживание населения России//«Наука» Новосибирск, 2000. –231 с.; Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности фор¬мирования здоровья населения в современных условиях.//Автореф. Дис. докт. мед. наук. - М., 1999.- 48 с. и др. 6. См. проблемы региональной политики в здравоохранении вработах Вялкова А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. дис-с.....доктора мед.наук. -М., 1999.- 44 с.; Купеевой И.А. Проблемы совершенствования системы управ-ления охраной здоровья матери и ребенка на территориаль¬ном уровне, Бюллетень им. Н.А. Семашко, 2000г., 14-15 апреля, - С. 65-70; Мирского М.Б., Земская медицина и современное здравоох¬ранение //Земский вестник -1997. -Вып. № 2. - С 9-17; 1998. -Вып. № 2. – С. 39-43 и др. 7. См. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использо¬вания ресурсов здравоохранения в современных экономичес¬ких условиях. //Автореф. Дисс. докт. мед.наук. - М., 1998; Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидавр, 1997; Кравченко Н.А. Региональные финансовые модели развития системы ОМС в России//Здравоохранение. -1998 - № 2. - С. 41-58; Макарова Т.Н., Лебедева Н.Н. Финансирование медицинской помощи: новые подходы, новые проблемы//Медицинское страхование. 1995. - № 1. – С. 10-14; Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья, реструктуризация медицинской помощи и нерешенные воп¬росы приватизации здравоохранения. -М., 1998.- 288 с.; Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоох¬ранении //Проблемы социальной гигиены и история медици¬ны. -1996. - № 4. – С. 24-32 и др. 8. Аналитический обзор. «Развитие обязательного медицинско¬го страхования в Российской Федерации. 1993-1998 годы», Федеральный фонд обязательного медицинского страхова¬ния. - М., 1999.- 152 с.; Гришин В.В., Мирский М.Б. и др. Больничные и страховые кассы (отечественный опыт медицинского страхования). - М., 1997. – 227 с. и др. 9. См. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление му-ниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. - М.. 1998. - Т. I. - С. 104; Захарова С.А.//Здравоохр. Рос. Федерации. - 1996. - № 2. - С. 11-16; Трегубое Ю.Г., Линденбратен А.Л.//Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и управл. здравоохр. им. Н. А. Семашко. - 1992. - Вып. 2. - С. 48-53; Яковлев Е.П. Роль учета в деятельности муниципальной системы здравоохранения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000, № 1. - С. 42-44. 10. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П. Безубыточная деятельность муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области. - Сочи, 1996. 11. См. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. – М., 2000. – с. 191-199; Jesse М., Marshall Т. Health Care Systems in Transition: Estonia. — Copenhagen: WHC Regional Office for Europe, 1996; KitzJiaber J.A. Prioritising health services in an era of limits: the Oregon experience // Br. Med. J. - 1993. - Vol. 307. -.P. 373-377; Prioritization of Health Services. — Portland: Oregon Health Services Commission, 1991; National Advisory Committee on Care. Third Report: Core Services of 1995/ 96. — Well¬ington: Health and Disability Support Services, 1994; Gumming J. Core services and priority setting: the New Zealand experience // Health pol¬icy. - 1994. - Vol. 29. - P. 41-60; Ham CJ. Health care rationing // Br. Med. J. - 1995. - Vol. 310. - P. 1483-1484; Bodenheimer Т., Grumbach K. Financing universal health insurance: taxes, premiums and the lessons of social insurance // J. Health Polit. Policy Law. — 1992. — Vol. 17, No. 3. — P. 438-462; Closer W.A. Health Insurance in Practice. — San Francisco: Jossey-Bass, 1991; Roemer M.I. National Health Systems of the World. — Oxford: Oxford University Press, 1991; Ellencweig A.Y., Chinitz D.P. Israel's health system reform // Eur. J. Public Health. — 1993; -Vol. 3, No. 1.-P. 85-91: Beckman M., Zarkovic G. Transition to health insurance in former socialist Countries // The Process and Management of Change — Transition to a Health Insurance System in the Countries of Central and Eastern Europe: Proceedings of the 2nd Meeting of the Working Party on Health Care Reforms in Europe. — Essen, 1993; Struk P., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996; Massaro T.A. et al. Health system reform in the Czech Republic. Policy lessons from the initial experience of the general health insurance company // JAMA. — 1994. — Vol. 271, No. 23. - P. 1870-1874; Skackova D., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Slovakia. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996; Tomes L. Albania — social insurance in Albania: a system in transition // Int. Soc. Security Rev. - 1994. - Vol. 47, No. 1. - P. 73-79; The process of Restructuring Hungarian Health Care — 1990-94. — Budapest: Ministry of Welfare, 1994; Tchernjavsky У.Е., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Russian Federation. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1994; Tragak.es E. Health care reforms in the CCEE/NIS: issues of spending, health insurance and efficiency // Opportunities for the Future. Health Challenges in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States: European Health Policy Conference. — Copen¬hagen, 1994. - Vol. 5. — P. 55-74; Ensor T. Health system reform in former socialist countries of Europe // Int. J. Health Plan. Management. - 1993. - Vol. 8. - P. 169-187; Chinitz D. et al. Balancing competition and solidarity in health financing // Critical Chal¬lenges for European Health Policy / Eds. R.B. Saltman. etal. — Buckingham: Open University Press; Curtis S. et al. Health care reforms in Russia: the example of St Petersburg // Soc. Sci. Med. 1995. - Vol. 40, No. 6. - P. 755-765; PrekerA.S. et al. Health Status, Health Services and Health Expenditure: Trends During the Transition in CEE — Washington; World Bank, 1995; Vulic S. Marshall Y. Health Care Systems in Transition: Croatia. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1997; Vienonen M. (ed.) The 5th Meeting of the Expert Network on Health and Health Care Financing Strategies. — Ljubljana, 1995. 12. См. Beckman M., Zarkovic G. Указ. соч. 13. См. Struk P., Marshall T.; Massaro T.A. Указ. соч. 14. См. Jesse М., Marshall Т.; 15. См. Massaro T.A. Указ. соч. 16. См. Skackova D., Marshall T. Указ. соч. 17. См. Tragakes E. Указ. соч. 18. См. Chinitz D. Указ. соч. 19. См. Chinitz D. Указ. соч. 20. См. Гудцова А.П., Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарзамещающих технологий: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2002; Линденбратен А.Л., Методические основы и организацион¬ные технологии оценки качества и эффективности медицин¬ской помощи: Автореф. дисс. доктора мед. наук., 1994. – 48 с.; Минтронин В.К. Научное обоснование оптимизации меди¬цинских технологий в лечебно-профилактических учрежде¬ниях: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1997. Тавровскии В. М. Лечебно-диагностический процесс: Тео¬рия. Алгоритмы. Автоматизация. — Тюмень, 1998: Татарников М.А. Основные подходы к реформированию здравоохранения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002, № 6. – С. 23-20 и др. 21. См. Жидяева Н.А. Медико-социальные аспекты причин запущенности рака легкого на уровне первичного звена медицинской службы//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2000, № 1. – С. 44-45. 22. См. Тавровский В.М. Указ. соч. 23. Данные приводятся из статьи Щепина В.О., Демуров Т.М. Социально-экономическое положение здоровья населения республики Северная Осетия-Алания в 90-е годы//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001, № 2. - С. 31-34 и др. 24. См. Аликова З.Р., Гурциев О.Н., Салбиев К.Д., Очерки истории здравоохранения Северной Осетии. - Владикавказ, 1994.,- 200 с.; Аликова З.Р., История медицины и здравоохранения Север¬ной Осетии.: Дис. канд. мед. наук.- М.1991; Демуров Т.М., Щепин В.О. Здравоохранение республики Северная Осетия-Алания: структурная эффективность. – М., 2003. – 233 с. и др. 25. См. Демуров Т.М., Щепин В.О. Указ. соч.
